Formulario para Resolución de Reclamos

BIS Benefits, Inc (BIS) se ha asociado con su empleador para aprovechar las opciones de los seguros competitivos y acelerar el proceso de cualquier reclamo, problemas de servicio o preguntas de beneficios que puedan surgir. Cuando necesite ayuda con cualquier reclamo:

  1. Llame a su compañia/portador de seguros directamente. La mayoría de los problemas pueden ser resueltos en contacto directo con el empleado. Usted puede conseguir el número de teléfono y el número de póliza en su tarjeta de identificación.
  2. Si usted todavía tiene preguntas acerca del reclamo:
    1. Complete totalmente este formulario de Resolución de Reclamos.
    2. Envie por Fax la explicación de Beneficios y cualquier otro documento de apoyo a BIS Benefits 678-992-0242

Nota: Este formulario es usado para autorizar a BIS Benefits, Inc. a usar o revelar  su Información Protegida de Salud a la(s) persona(s) u organizaciones que usted  señale y para su representante autorizado revelar su Información Protegida de Salud al portador de seguros para el propósito declarado en este formulario.

Al llenar su nombre abajo, usted admite que ha tenido la plena oportunidad de leer y considerar el contenido de esta autorización, y entiende que al llenar su nombre usted esta confirmando la autorización del uso y/o divulgación de su información de salud protegida, como describe en este formulario.

  • Información de Reclamo

  • Dirección

  • Doctor/Servicio Información

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